Chirurgia della cornea
La cornea è un tessuto trasparente che costituisce la parte
anteriore dell’occhio e ha la funzione di assicurare il passaggio della luce
verso le strutture interne dell’occhio. Quando la cornea è danneggiata in
seguito a traumi o malattie, perde la sua trasparenza, le immagini non sono
chiare e la vista ne risulta compromessa. Le patolologie corneali determinano
una riduzione della qualità visiva non solo per la perdita di trasparenza della
cornea stessa ma anche per variazione della forma (come nel caso del cheratocono).
Diverse quindi sono le patologie che possono colpire questa
porzione dell’occhio richiedendo un successivo intervento chirurgico: leucomi
corneali, scompensi endoteliali, cheratocono, degenerazione marginale
pellucida, traumi etc.
Il cheratocono è una patologia della cornea che determina
uno sfiancamento centrale della cornea (ectasia) che progressivamente riduce lo
spessore corneale fino in alcuni casi a determinarne la perforazione. Questa
patologia colpisce sia gli uomini sia le donne in giovane età e si manifesta
generalmente durante la pubertà, arrestandosi intorno ai 40 anni. Ci sono forme
però che insorgono più tardi, altre che continuano a progredire ed infine nel
c.d. cheratocono frusto si hanno forme non progressive. È difficile quindi dare
una regola generale, ogni caso va inquadrato singolarmente.
Il problema si rende evidente quando la parte centrale della
cornea inizia ad assottigliarsi e ad incurvarsi progressivamente verso
l'esterno, deformandosi a forma di cono. La curvatura irregolare che si viene a
creare, cambia il potere rifrattivo della cornea producendo distorsioni delle
immagini ed una visione confusa sia da vicino che da lontano.
Questi cambiamenti producono, inoltre, il sovvertimento
della normale disposizione delle proteine corneali, disposizione che consente
la perfetta trasparenza del tessuto corneale. Tale alterazione nella
disposizione delle proteine corneali produce inoltre delle cicatrici che
contribuiscono a distorcere ulteriormente le immagini. In alcuni casi esse
divengono così dense ed opache da impedire il passaggio della luce, causando un
senso di abbagliamento estremamente fastidioso. Ad oggi, nonostante numerosi
studi in materia, non sono ancora state individuate con certezza le cause del
cheratocono. Gli studi più accreditati suggerirebbero un fattore genetico come
etiopatogenesi del cheratocono:
una anormalità congenita della cornea dovuta ad una
alterazione genetica, circa il 7% dei portatori di cheratocono infatti ha una
storia familiare di presenza di cheratocono. Attualmente il cheratocono può
essere fronteggiato con un intervento di cross-linking e nei casi più evoluti
della patologia con il trapianto di cornea.
La degenerazione marginale pellucida (PMD) – è una patologia
ad eziologia ancora sconosciuta, generalmente bilaterale che colpisce i
pazienti di età compresa tra i 20 ed i 50 anni. Si presenta con un
assottigliamento della parte inferiore della cornea che si estende a ore 4 e a
ore 8, questo determina la presenza di un astigmatismo irregolare controregola
che fa si che la visione diventi sfocata.
La PMD è stata osservata in appartenenti allo stesso gruppo familiare,
facendo ipotizzare una componente genetica anche per questa patologia. Una
corretta diagnosi di PMD può essere realizzata con l'esecuzione di una
topografia corneale (la forma della superficie della cornea) e di una
pachimetria corneale (spessore corneale).
L'esordio della malattia è visto di solito in età adulta.
Molti casi lievi di PMD non vengono diagnosticati in fase precoce e sono molte
volte rilevati durante la consulenza per la chirurgia laser refrattiva. La
progressione della PMD è abbastanza lenta e spesso la patologia si può
stabilizzare. L'uso di lenti a contatto può in taluni casi essere una soluzione
per la correzione ottica.
I principali interventi chirurgici a carico della cornea
sono :
· il
trapianto di cornea (PK, DALK, DSAEK)
· il cross
linking
· l’impianto
di anelli intrastromali
Il trapianto di cornea viene effettuato a seconda dei
singoli casi secondo tecniche diverse dalla più tradizionale cheratoplastica
perforante alle più innovative
cheratoplastiche lamellari come la DALK e la DSAEK.
Nella DALK l'esecuzione del trapianto di cornea avviene
asportando solo la superficie e lo stroma interno della cornea stessa, senza
toccare perciò il tessuto endoteliale interno, una membrana sottilissima la cui
sostituzione è la principale causa dei rigetti. Ovviamente ciò è possibile solo
nei casi in cui l’endotelio risulta risparmiato dalla patologia. La DSAEK
viceversa rappresenta un trapianto del solo endotelio, mantenendo gli altri
strati corneali del ricevente. I trapianti di cornea vengono effettuati in day
hospital senza necessità di ricovero.
Il cross linking è una nuova tecnica non invasiva per
bloccare la progressione del cheratocono al fine di evitare un’eventuale
trapianto di cornea. Il trattamento consiste nell’irradiamento della cornea con
luce UVA previa istillazione di riboflavina. Grazie all’azione ‘aggregante’
della riboflavina l’irradiazione con i raggi UVA porta all’intreccio e al
rinforzo degli strati superficiali ed intermedi della cornea, che diventa così
più resistente. In un certo numero di casi, oltre a bloccare - e in qualche
caso migliorare lo sfiancamento corneale caratteristico del cheratocono, tale
trattamento si è dimostrato utile nel ridurre l’astigmatismo.
Gli anelli intrastromali o INTACS o ICR rappresentano un
ulteriore strumento nella chirurgia della cornea, con possibilità applicative
in continua evoluzione. Oltre alla correzione della miopia lieve, sono stati
impiegati in pazienti con cheratocono ed in pazienti già sottoposti a chirurgia
refrattiva al fine di migliorare risultati non soddisfacenti. Essi preservano
non solo la zona ottica, ma anche le opzioni refrattive future del paziente, in
quanto l’intervento ha le caratteristiche della rimovibilità . L'intervento
consiste nell'impiantare all'interno della cornea, nello spessore corneale,
degli anellini di materiale plastico rigido, i quali hanno lo scopo di
rinforzare la cornea stessa esattamente nei punti di maggiore debolezza e/o di
appiattire il profilo della lente corneale in corrispondenza della zona ottica.
